Передняя брюшная стенка достаточно сложная анатомическая структура, образованная переплетением мышц и их сухожильных частей. В связи с этим, формирование грыжевых образований теоретически возможно практически в любом отделе передней брюшной стенки при наличии мышечной атрофии и биодеградации апоневротических структур.

Типичными зонами формирования грыж являются паховый и бедренный каналы, пупочное кольцо и участки сращения тканей в области выполнения хирургических разрезов.

Тем не менее в хирургической практике втречаются и достаточно редкие локализации грыжевых образований.

Типичным местом образования эпигастральных грыж является верхняя часть белой линии живота. Грыжевыми воротами для них служат небольшие ромбовидные щели, образующиеся при пересечении волокон апоневрозов боковых мышц живота. Эти щели обычно заполнены жировой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клетчатки. Эпигастральные грыжи встречаются, как правило, у мужчин в возрасте 25-45 лет, занятых тяжелым физическим трудом. Вначале они представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые обычно называют «предбрюшинным липомами», хотя никакого отношения к истинным опухолям из жировой ткани они не имеют. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью выходит прилежащий отдел париетальной брюшины и образуется грыжевой мешок.

Грыжевым содержимым чаще всего становится большой сальник, значительно - реже поперечная ободочная кишка или петля тонкой кишки. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавшей пряди сальника, и грыжа часто становится невправимой и болезненной. Боли обычно усиливаются при пальпации, натуживании, резких движениях и ходьбе. Кроме болей в эпигастральной области пациенты могут испытывать тошноту, отрыжку, изжогу и чувство давления в подложечной области. Эпигастральные грыжи редко превышают в диаметре 4-5 см, поэтому при осмотре, особенно у тучных пациентов, могут быть не видны. Многообразие симптомов, наблюдаемых у пациентов с эпигастральной грыжей, требует проведения инструментальной дифференциальной диагностики с различными заболеваниями системы пищеварения.

Способ пластики грыжевых ворот при эпигастральной грыже в значительной степени зависит от количества и размеров грыжевых ворот. Грыжевые ворота небольших размеров зашивают в поперечном направлении, чтобы линия швов не подвергалась растяжению боковыми мышцами живота. Грыжевые ворота значительных размеров при слабой брюшной стенке можно закрыть по способу Mayo. Вариант пластики передней брюшной стенки по методу Сапежко применяют при множественных дефектах белой линии.

Применение синтетического имлантата оправдано при «слабом» апоневрозе, когда белая линия живота представляет собой сетчатую структуру, через которую проходят множественные грыжи и предбрюшинные липомы. В ряде случаев синтетическая сетка может быть применена для дополнительного укрепления швов. В таком случае ее подшивают поверх апоневроза к передней стенке влагалища прямых мышц живота.При наличии выраженных дегенеративных изменений апоневротических тканей применяют и объемные эксплантаты, форма которых является сочетанием плоской сетчатой пластины с «затычками» различной конфигурации.

Наилучшие косметические и функциональные результаты достигаются применением эндовидеохирургической техники (лапароскопическая операция) хирургического вмешательства с использованием имплантатов с односторонней адгезией.

Этот вид грыж встречается весьма редко. Теоретически спигеливая грыжа может возникнуть на протяжении всей полулунной линии (Spiegeli), расположенной вдоль наружного края прямой мышцы живота. Однако на практике она обычно образуется там, где полулунная линия перекрещивается с дугообразной линией (Douglasi). Этот участок располагается у наружного края прямой мышцы живота, на 4-5 см ниже пупка по линии, соединяющей его с верхней передней остью подвздошной кости.

В данном месте апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота полностью переходит на переднюю поверхность прямой мышцы и образует переднюю стенку ее влагалища. Через образованную узкую щель проходят ветви нижних надчревных сосудов и нервные стволы. Здесь же может выпячиваться предбрюшинная жировая клетчатка и возникать грыжа, содержащая прядь сальника или фрагмент кишки.

Грыжевое образование может иметь предбрюшинное расположение, локализоваться под апоневрозом наружной косой мышцы живота и под кожей. Грыжи спигеливой линии обычно имеют небольшие размеры и часто ущемляются. Их диагностика достаточно затруднена. При спигеливых грыжах могут наблюдаться боли в эпигастральной области, правом подреберье и илеоцекальном углу, что требует проведения дифференциальной диагностики со многими заболеваниями пищеварительной системы. Постановка диагноза спигеливой грыжи облегчается при применении УЗИ, РКТ и лапароскопии.

Лечение грыж спигеливой линии только оперативное. Грыжевые ворота закрывают как собственными тканями, так и с применением синтетических имплантатов. Оперативное вмешательство с применением эндовидеохирургической техники (лапароскопическая операция) позволяет достичь значительно лучших результатов качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

В поясничной области встречаются две редкие формы грыж: нижние поясничные и еще более редкие верхние поясничные.

Грыжевые ворота нижней поясничной грыжи находятся в пределах нижнего поясничного треугольника Petit, образуемого снизу гребнем подвздошной кости, спереди задним краем наружной косой мышцы живота и сзади передним краем широчайшей мышцей спины. Дном треугольника являются внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Эта довольно тонкая мышечная пластинка ослабляется еще и тем, что через нее проходят подвздошно-надчревный нерв и четвертая поясничная артерия и вена. Ворота верхней поясничной грыжи располагаются в области верхнего поясничного треугольника Grynfelt, образуемого сверху нижним краем XII ребра, изнутри латеральным краем длинных мышц спины, спереди и снаружи задним краем внутренней косой мышцы. Дном этого треугольника является поперечная мышца живота, тогда как снаружи его прикрывает широчайшая мышца спины. Ослаблению мышечного дна этого треугольника и образованию грыжевых ворот способствует так же, как и в нижнем поясничном треугольнике, прохождение через мышцу двенадцатого подреберного нерва и сосудов.

Среди основных причин формирования поясничных грыж выделяют недоразвитие мышц спины, травматические повреждения и абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств. Содержимым грыжевого мешка чаще всего являются большой сальник и тонкая кишка. Осложнением поясничной грыжи может быть ее ущемление.

Радикальное лечение поясничной грыжи только оперативное, при этом в настоящее время приоритет придается эндоскопическим видам герниопластики. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению поясничной грыжи показано ношение корригирующего корсета.

Тазовые грыжи встречаются крайне редко. Тем не менее, каждое из отверстий, ведущее из полости малого таза, может стать воротами грыжевого образования. Небольшие по размерам грыжи малого таза внешне незаметны, так как они прикрыты массивами мышц и жировой клетчатки. Основным их клиническим проявлением является болевой синдром.

Главной особенностью тазовых грыж является высокая частота их ущемления, что связано с наличием узких и неэластичных грыжевых ворот. Поэтому в большинстве случаев диагноз тазовой грыжи, как правило, устанавливается во время выполнения хирургической операции, проводимой по поводу острой кишечной непроходимости или же при проведении эндовидеохирургических вмешательств в области малого таза.

Грыжи запирательного отверстия чаще всего встречаются у женщин в возрасте после 40 лет. Обычно они развиваются на правой стороне, в исключительных случаях – на обеих сторонах. Причиной формирования грыж запирательного отверстия является возрастное ослабление мышц тазового дна. Запирательные мышцы и запирательная мембрана не полностью выполняют запирательное отверстие, оставляя узкий запирательный канал. Канал заполнен рыхлой жировой клетчаткой и проходящими запирательными сосудами и нервом. Если канал расширяется, то может возникнуть грыжа. Содержимым грыжевого мешка чаще является подвздошная кишка или сальник. Реже встречаются слепая кишка с червеобразным отростком, матка, яичник и трубы.

Грыжи запирательного отверстия обычно имеют небольшие размеры, внешне они не заметны и, как правило, не пальпируются, так как спереди они прикрыты мощными гребенчатой и приводящими мышцами. Лишь у части пациентов можно обнаружить разлитое выпячивание на внутренней поверхности бедра. При сдавлении запирательного нерва грыжевым содержимым пациентов может беспокоить боль, отдающая в нижнюю внутреннюю поверхность бедра, или парестезия (симптом Howship-Romberg). При ротации бедра кнутри боли в области запирательного отверстия усиливаются из-за натяжения наружной запирательной мышцы и еще большего сдавления запирательного нерва. При болях пациенты принимают вынужденное положение – конечность согнута и повернута кнаружи. При ущемлении грыжи запирательного отверстия все явления резко и внезапно усиливаются. Неподатливость краев грыжевых ворот и малые размеры их делают клиническую картину ущемления значительно более тяжелой, чем при других видах грыж.

Операция по удалению грыжи выполняется со стороны брюшной полости с применением синтетических имплантов:

• открытым способом (лапаротомия);
• с применением эндоскопической техники (лапароскопическая операция).

Оперативное вмешательство с применением эндовидеохирургической техники в настоящее время является наиболее прогрессивным и малотравматичным методом хирургического лечения грыж запирательного отверсия, позволяющим проводить быструю трудовую и социальную реабилитацию пациентов.

Седалищные грыжи выходят через большое и малое седалищные отверстия. Этот редкий вид грыж обычно развивается с правой стороны. Преимущественно также страдают женщины в возрасте старше 40 лет. Грыжевой мешок обычно содержит подвздошную кишку или сальник. Грыжевое образование чаще имеет небольшие размеры и располагается под большой ягодичной мышцей, что существенно затрудняет диагностику заболевания. Седалищные грыжи больших размеров выступают из под нижнего края большой ягодичной мышцы и доступны пальпации. При седалищных грыжах характерны боли в седалищной области при ходьбе и сидя, а также по направлению седалищного нерва.

Операция по удалению грыжи выполняется как со стороны брюшной полости с применением эндовидеохирургической техники и синтетических имплантов, так и доступом в ягодичной области.

Промежностные грыжи выходят через дно таза, чаще всего наблюдаясь у женщин. Различают два вида промежностных грыж: переднюю и заднюю. Анатомической границей между ними является межседалищная линия, которая делит промежность на два отдела – передний и задний.

Передняя промежностная грыжа выходит через пузырно-маточное углубление брюшины и проходит в щель между m. constrictor cunni и m. ischiocavernosus. Далее, расслаивая ткани, проходит в большую половую губу и образует грыжу большой половой губы. У мужчин при большей устойчивости диафрагмы таза передние промежностные грыжи не образуются.

Задняя промежностная грыжа выходит из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, затем спускается через щель в мышце, поднимающей задний проход, в клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной впадины между седалищным бугром и прямой кишкой.

В грыжевые мешки промежностных грыж входят женские половые органы, кишечные петли и сальник. К грыжевому мешку может прилегать мочевой пузырь, стенка влагалища и прямая кишка. Пациенты с промежностными грыжами жалуются в основном на тянущие боли внизу живота. Эти боли временами принимают характер колющих. Наблюдаются упорные запоры и учащенное мочеиспускание. Распознавание промежностных грыж сопровождается большими трудностями, особенно при грыжах, имеющих небольшие размеры. Для уточнения диагноза следует использовать инструментальные методы исследований.

Промежностные грыжи следует оперировать эндоскопически через брюшную полость с пластикой грыжевых ворот местными тканями или синтетическими имплантатами.

Парастомальные (колостомические) грыжи встречаются достаточно часто. По данным различных авторов они наблюдаются в 4-10 % случаев наложения кишечных стом. Основными причинами образования парастомальных грыж являются неправильное расположение стомы, технические ошибки и инфицирование раны в области ее выведения. Предрасполагающими факторами являются чрезмерное развитие или же отсутствие подкожной жировой клетчатки.

В качестве основных профилактических мероприятий формирования парастомальных грыж служат трансректальное (через прямые мышцы передней брюшной стенки) расположение плоской стомы и правильный расчет размеров разреза фасциальных слоев передней брюшной стенки при выведении кишки.

Хирургическое лечение парастомальных грыж проводят примерно в 10-20 % клинических наблюдений. Низкая хирургическая активность при данном виде грыж передней брюшной стенки обусловлена высокой эффективностью применения консервативных мероприятий, которые заключаются в ношении специального бандажа.

Показаниями для хирургического вмешательства являются:

• большой размер грыжевого мешка;
• ущемление грыжевого содержимого;
• рецидивирующая частичная кишечная непроходимость;
• стеноз (сужение) и пролапс (проваливание) стомы выраженный косметический дискомфорт.

Для хирургического устранения парастомальных грыж применяются:

• эндовидеохирургическая пластика передней брюшной стенки с использованием синтетического имплантата (Sugarbaker);
• первичный фасциальный шов грыжевого дефекта;
• перемещение кишечной стомы в другой отдел передней брюшной стенки.